INSPECCION DEL ABDOMEN

              Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

    * la forma del abdomen

    * identificar áreas más prominentes o asimétricas

    * Cicatrices

    * Hernias

    * Lesiones de la piel

    * Presencia de circulación colateral

    * latidos

    * Los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoides o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.

En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneal (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equimosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).

En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales.

El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver e vertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.

Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:

    * Cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomíaparamediana derecha infraumbilidal.

    * Cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.

    * incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.

    * cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical

    * Cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal).

Tipos de circulación venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

    * de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).

    * de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

EXAMEN DE ABDMEN

          Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

    * colocar al paciente en decúbito dorsal

    * examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)

    * disponer de una iluminación adecuada

    * tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos

    * pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)

    * exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.

    * No olvidar de examinar las regiones inguinales

    * Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

EXAMEN DEL ABDOMEN

          Examen Del Abdomen

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen general

B. El examen de las vísceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:

    * Los rebordes costales

    * El apéndice xifoides

    * El ombligo

    * Las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado

    * Las regiones inguinales

    * El borde superior del pubis

División del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

    * Superior derecho

    * Superior izquierdo

    * Inferior derecho

    * Inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):

·  En el tercio más alto:

- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).

- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)

- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)

·  En el tercio medio:

- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)

- región umbilical (porción inferior del duodeno,

    * Intestino delgado, aorta, vena cava inferior

      -flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente

    * En el tercio inferior:

      - fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)

- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoies)

- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiación de los dolores:

Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

    * de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio

    * del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.

    * del bazo: en el hipocondrio izquierdo

    * del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen

    * del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.

    * del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.

    * vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:

    * una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado

    * un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio

    * un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen

    * un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

AUSCULTACION DEL TORAX

               AUSCULTACIÓN

                 Objetivo:

 Obtener datos sobre el estado del parénquima pulmonar y las pleuras.

Técnica:

 Se realiza con el estetoscopio biauricular (auscultación mediata), en un ambiente silencioso, con el enfermo totalmente relajado, respirando tranquilo.

Qué puedo oír?                                                                                                                  

A) Respiración laringotraqueal

Es producida por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Audible en la inspiración y en la espiración, separadas ambas fases por una leve pausa. Es fácil de reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello. También se lo percibe en el dorso de la columna cervical. Normalmente no se ausculta sobre los pulmones)                                                                                               

B) Murmullo vesicular. Se lo percibe en todas las partes en que el pulmón 

Normal está en contacto con la pared torácica. Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alvéolos que se distienden bruscamente en la inspiración. Es suave, tonalidad baja, predomina en la inspiración (3:1 / 4:1). Se lo ausculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en las regiones infraescapulares y axilares.

C) Respiración broncovesicular.

Representa la superposición del murmullo vesicular y la respiración laringotraqueal. Se lo ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares y en la región interescapular, en especial del lado derecho.

D) Hallazgos anormales.

Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular.

                              1) Aumento

: Se da por ejemplo en caso de hiperventilación (ejercicio, acidosis metabólica – respiración de Kussamaul).

2) Disminución o Abolición:

Puede deberse a alteraciones en la producción (si la entrada de aire en los alvéolos se encuentra disminuida), como pasa por ejemplo en el enfisema pulmonar o en la atelectasia por obstrucción de la luz bronquial. También puede deberse a alteraciones en la transmisión, como pasa en la obesidad (por interposición del panalículo adiposo) y los grandes derrames o el neumotórax.

- Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios.

1) Soplos o respiración laringotraqueal:

 En determinadas circunstancia puede percibirse sobre en parénquima pulmonar. Para que esto suceda deben darse ciertas condiciones (la condensación debe alcanzar la superficie pulmonar, debe tener cierto volumen y la vía aérea debe estar permeable) que faciliten la conducción del ruido originado en el interior de los tubos aéreos. El ejemplo característico es la neumonía en la cual la ocupación alveolar por secreciones torna al tejido más compacto y por lo tanto más apto para transmitir al sonido.

                               2) Soplo pleural:

 Originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural.

3) Soplo cavernoso o cavitario y anafórico

- Ruidos Agregados.

No se auscultan en condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras.

1) Sibilancias y roncus:

 Son sonidos musicales continuos, asociados con obstrucción bronquial en deferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa. Son característicos del asma y bronquitis crónica. Los de tono más alto indican mayor obstrucción. Se auscultan predominantemente en espiración pero pueden oírse en ambas fases respiratorias. Las sibilancias polifónicas son típicas del asma bronquial. La sibilancia monofónica puede indicar obstrucción parcial de un bronquio por un tumor o un cuerpo extraño. Los de tonalidad más baja o grave se denominan roncus.

2) Estertores

: son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar. Los originados en bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones (típicos de bronquitis) se conocen como estertores húmedos. Éstos, se auscultan en ambas fases y se modifican o movilizan con la tos. Los estertores originados en los alvéolos, que se auscultan como una lluvia de finas capitaciones homogéneas al final de la inspiración se denominan estertores crepitantes y no se modifican con la tos. Son característicos de la neumonía en etapa inicial y en etapa de resolución, insuficiencia cardíaca y patología intersticial.

-Frote pleural.

Los ocasiona el roce, durante la respiración, de las superficies pleurales inflamadas. Es característico de las pleuritis agudas y puede encontrase también en la infiltración pleura neoplásica, Se ausculta en ambas fases respiratorias. Aunque predomina en la inspiración, no se modifica con la tos. Desaparece si se instala un derrame pleural.

E) Auscultación de la voz.

En condiciones normales la voz se ausculta sin que puedan ser distinguidas las vocales, las consonantes ni la articulación de la palabra.

- Abolición o disminución.

Se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax. Se comprueba en atelectasias, enfisema pulmonar, neumotórax y derrames pleurales. También una pared torácica muy gruesa (obesidad) puede disminuir la auscultación de la voz.-

Variaciones patológicas

1) Broncofonía

: aumenta la resonancia de la voz, sin mayor nitidez.

2) Pectoriloquia:

 La voz se oye clara y fuerte y se percibe la articulación de la palabra.

3) Pectoriloquia áfona

: La voz se oye clara y fuerte pero cuando el paciente dice “treinta y tres” con vos cuchichiada (en condiciones normales el fenómeno ocurre auscultando sobre las vértebras cervicales inferiores).

4) Egofonía:

 La voz tiene un carácter tembloroso.

PERCUSION DEL TORAX

          PERCUSIÓN:

                 Objetivo:

Apreciar las variaciones de sonoridad dependientes del estado físico del contenido torácico. Permite además, determinar la posición de los contornos de los órganos y fijar los límites entre las posiciones normales y las alteradas.

Técnica:

El paciente puede estar sentado, de pie o acostado, en actitud cómoda. El tórax debe estar descubierto y la musculatura en la mayor relajación posible, Metódicamente, la percusión se realiza de arriba hacia abajo, comenzando por la región posterior, siguiendo por la anterior y terminando por las laterales.

Qué puedo escuchar?                                                                                                 

A) Sonoridad pulmonar normal.

En la parte anterior del tórax el máximo de sonoridad se encuentra en el primero y el segundo espacio, debido a la anchura de éstos y a la delgadez relativa de los músculos torácicos de esta región. En la mujer, la presencia de la glándula mamaria, a partir del segundo espacio hacia abajo, el sonido es menos intenso y de tonalidad más elevada. En el lado derecho, desde el cuarto espacio intercostal, por la presencia del hígado, el sonido se hace menos claro, submate, hasta llegar a ser completamente mate en el sitio en el que el hígado está en contacto con la pared torácica, sin interposición del pulmón (matidez absoluta).En el lado izquierdo, por la presencia del corazón, el sonido es menos claro desde la tercera costilla y se hace completamente mate en la región descubierta del corazón. En la proximidad a la cámara gaseosa gástrica, se produce un sonido timpanito (espacio semilunar de Traube).Las clavículas dan sonido menos claro, sobre todo en su porción externa. En manubrio y cuerpo del esternón se observa un sonido claro mientras que en el apéndice un sonido mate por la contigüidad del hígado. En la parte posterior, la sonoridad en general es menor que en la parte anterior. En las regiones supra escapular y escapular la sonoridad es menos intenso debido al grosor de las masas musculares. La sonoridad es algo mayor en la región escapulovertebral. Las regiones Infra escapulares dan un sonido claro e intenso hasta el undécimo espacio. En las partes laterales, el sonido es generalmente es más intenso que en la parte posterior. La columna vertebral es sonora desde la séptima vértebra cervical hasta la undécima vértebra dorsal, por arriba y debajo de estos límites, la percusión produce un sonido mate

Las personas con tórax rígido dan un sonido de percusión menos intenso y de tono más alto que aquellas con paredes elásticas. La rigidez de la pared torácica hace que la penetración de golpe de percusión sea menor .E la escoliosis, la porción correspondiente a la convexidad da un sonido de percusión menos intenso y de tono más elevado (submatidez).El grosor de las partes blandas también influye en la sonoridad. El tórax infantil da un sonido de percusión intenso y resonante por la gran capacidad vibratoria de sus paredes. Por último, el sonido presenta variaciones en las diferentes fases respiratorias: en la inspiración profunda el sonido es menos intenso y más agudo que en la espiración forzada.

B) Matidez y Submatidez.

El sonido mate se obtiene cuando el pulmón subyacente se trasforma en un medio denso y privado de aire y cuando se interpone entre el pulmón y la pared del tórax un medio líquido o sólido. El sonido submate se produce toda vez que existe una porción anormalmente exagerada de elemento sólido o líquido en relación con el contenido aéreo del pulmón, es decir, siempre que la densidad del parénquima aumente son que llegue a estar completamente privado de aire. En consecuencia, la submatidez, es expresión de la condensación incompleta del pulmón. La submatidez es normal sobre el área hepática y cardíaca recubierta por pulmón. En la neumonías, el área de percusión es mate sobre el/los lóbulo/s afectado/s. Si la condensación es muy extensa, existe hipersonoridad en las porciones no afectadas, como consecuencia de la distensión pulmonar supletoria. Otros procesos inflamatorios agudos, subagudos o crónicos, pueden dar modificaciones percutirías desde submatidez hasta matidez franca. En las pleuresías de la gran cavidad, la percusión sobre el área ocupada por un derrame origina un sonido mate .En los derrames pleurales  izquierdos, el timpanismo del espacio de Traube desaparece y es sustituido por matidez.

             C) Timpanismo.

Se presenta en neumotórax, cavidades pulmonares y relajación del parénquima pulmonar.

PALPACION DEL TORAX

            PALPACIÓN:

Objetivo:

Verificar y completar los hallazgos de la inspección y examinar la sensibilidad y resistencias torácicas y de las vibraciones o estremecimientos torácicos.

Técnica general:

 Paciente preferentemente sentado o de pie, tórax descubierto, musculatura relajada y manos del examinador a adecuada temperatura.

Qué puedo evaluarla) Partes blandas

-Atrofia de la piel y tejido celular subcutáneo.

Se puede ver precozmente en procesos pulmonares. Se evalúa tomando entre el pulgar y el índice un pliegue de la piel en regiones simétricas.

-Edema.

Se encuentra generalmente en caso de compresión de gruesos troncos venosos.

-Enfisema subcutáneo.

La palpación suave con el pulpejo de los dedos da una sensación de crepitación como si se rompieran pequeños alvéolos de paredes secas y friables llenos de aire. El enfisema subcutáneo indica la presencia de gas en el TCS y se observa en caso de neumotórax, enfisema mediastínico espontáneo (Síndrome de Hamman) o en el enfisema secundario a traumatismos, perforaciones de la tráquea, bronquios y esófago.

-Ganglios.

Las tumefacciones ganglionares, especialmente supraclaviculares y axilares, pueden encontrarse en linfomas y también en la evolución del carcinoma bronco pulmonar. En otras neoplasias viscerales, especialmente en el  carcinoma gástrico, suele encontrarse un ganglio

Único, duro e indoloro, y a veces un grupo ganglionar situado en la región supraclavicular izquierda, detrás de un ángulo formado por la clavícula y el haz clavicular del esternocleidomastoideo (ganglio de Troisier). En el carcinoma de mama puede ocurrir lo mismo, en la región axilar.

-Contracturas y atrofias musculares

Se palpan con el pulpejo de los dedos las masas musculares y se evalúa la resistencia opuesta al dedo. Son acentuadas en casos de inflamación aguda. En las pleuresías puede observarse el signo de Ramona, que consiste en la contractura de los músculos de los canales vertebrales. En tumores malignos, las contracturas son muy acentuadas y a veces extensas.Después de un período prolongado de contractura, suceden la hipotonía y la atrofia.

B) Sensibilidad Torácica

Se evalúa con la palpación, en condiciones normales, la palpación del tórax no despierta dolor.

C) Resistencia torácicas

El tórax normal presenta cierto grado de resistencia a la depresión manual variable con la edad (el tórax de los niños es más depréciale que el de los ancianos).Para apreciar la resistencia torácica se comprimen las diferentes porciones del tórax con ambas manos.                                                                      El aumento bilateral de la resistencia es muy acentuado en caso de enfisema pulmonar y de raquitismo después de la curación. El aumento unilateral de la resistencia se encuentra a menudo en los derrames pleurales abundantes, grandes tumores y condensaciones extensas del pulmón.La disminución de la resistencia se produce sólo en procesos de la caja torácica: raquitismo y osteomalacia.

D) Expansión torácica.

Se investiga en los vértices, bases y en regiones infraclaviculares. Se realiza la maniobra de aproximación y alejamiento de los pulgares.

-Alteraciones de la expansión torácica:

                                      1) Bilaterales

: El aumento se produce e casos en que el tipo respiratorio se haga puramente costal por causa de procesos abdominales que dificultan los movimientos del diafragma. La causa más frecuente de disminución bilateral es el enfisema pulmonar (también puede observarse en las lesiones pleuropulmonares como esclerodermia y en procesos dolorosos torácicos).

                                   2) Unilaterales:

La disminución de la expansión de un lado del tórax se observa en lesiones pleuropulmonares unilaterales agudas o crónicas extendidas (TBC, esclerosis pulmonar, tumores, neumonías, atelectasia pulmonar y colecciones líquidas o gaseosas de la pleura).

                                  3) Localizadas:

La disminución de la expansión torácica, limitada a una región del tórax, se produce en procesos pleuropulmonares localizados. Los derrames no muy abundantes que ocupan la parte declive de la cavidad pleural, reducen la expansión de la parte baja del tórax.

                        E) Vibraciones torácicas.

La técnica se realiza aplicando la mano sobre el tórax mientras el paciente pronuncia en voz alta “treinta y tres” para obtener variaciones de gran amplitud. La palpación se efectúa colocando suavemente la palma de la mano sin presionar, explorando de arriba hacia abajo, las superficies posterior, anterior y lateral sucesivamente y comparando las regiones simétricas.

                         -Vibraciones normales:

La intensidad de las vibraciones vocales está en relación directa con la intensidad y en relación inversa con la tonalidad de la voz. Las vibraciones son ligeramente más fuertes en el lado derecho, debido al mayor calibre del bronquio derecha (se manifiesta más en el vértice).Las vibraciones vocales son más intensas en la región anterior, principalmente en la región infraclavicular (sobre todo a la derecha). Sobre la clavícula la intensidad es menor que en la región supraclavicular. En la región mamaria, la intensidad es algo menor que en la infraclavicular y decrece paulatinamente hacia abajo para desaparecer por completo más allá del borde pulmonar. En la región en que la pared torácica contacta con el corazón, desaparecen por completo. En el esternón las vibraciones son más pronunciadas en el cuerpo que en manubrio y apéndice.Por detrás (la intensidad de las vibraciones en menor que por delante), la mayor intensidad se encuentra la región escapulovetebral, por la proximidad de la tráquea y de los gruesos bronquios y es menor en las regiones supraescapulares e Infra escapulares, y alcanza su menor intensidad en la escápula.En las regiones laterales, la intensidad de las vibraciones decrece de arriba hacia abajo.

-Vibraciones patológicas:

1) Aumento

 Las vibraciones aumentan en estados de condensación pulmonar debido a que el tejido compacto en un medio muy favorable para la conducción de las vibraciones (la zona condensada debe ser voluminosa y debe estar libre la luz bronquial). Las vibraciones exageradas aparecen también en caso de cavidades pulmonares (voluminosas, periféricas y en comunicación con un bronquio)

2) Disminución:

Depende  de la deficiencia del órgano emisor o del órgano trasmisor. En el primer caso, un ejemplo común es la afonía o la disfonía. En el segundo caso, el obstáculo a la propagación de las vibraciones puede radicar en los tubos aéreos (laringe, tráquea o bronquios), en el pulmón (enfisema pulmonar, cavidades pulmonares no rodeadas de condensación y quistes próximos a la pleura), entre en pulmón y la pared (engrosamiento de la pleura, hidrotórax, hemotóra o una colección gaseosa) o en la pared (obesidad exagerada, anasarca y enfisema subcutáneo).

EXAMEN DEL TORAX

           Examen Del Tórax

Examen  del Tórax

Básicamente consiste en:

-Inspección-Palpación-Percusión-Auscultación

               INSPECCIÓN:

Objetivo

 Investigar la conformación del tórax, condiciones de la pared torácica y el tipo, amplitud y frecuencia de los movimientos respiratorios.

Técnica:

 Paciente sentado o de pie, cómodo, en posición natural, con torso desnudo.

    

A) Forma del tórax

Tórax normal:

 Presenta grandes variaciones entre los individuos. Es asimétrico. A simple vista solo pueden visualizarse los últimos espacios intercostales (no visibles en obesidad).

-Deformaciones bilaterales:

            1) Tórax Paralítico

 (Hábito tísico o en espiración permanente): puede ser congénito o adquirido (ej: tuberculosis crónica avanzada).

                            2) Tórax enfisematoso

(En tonel o en inspiración permanente): es característico del enfisema pulmonar obstructivo o broncógeno

3) Tórax cifoescoliótico

La cifoscoliosis puede ser constitucional (cifosis es la curvatura de la columna vertebral de convexidad posterior y escoliosis es la incubación lateral de la columna) o sintomática (ej: raquitismo, mal de Pott, osteomalacia).

-Deformaciones unilaterales:

La cifoscoliosis puede ser constitucional (cifosis es la curvatura de la columna vertebral de convexidad posterior y escoliosis es la incubación lateral de la columna) o sintomática (ej: raquitismo, mal de Pott, osteomalacia).

-Deformaciones unilaterales:

                               1) Abovedamientos

: puede ser causado por la presencia de líquido o gas en la pleura y más rara vez por tumores o distensión pulmonar supletoria.

2) Retracción:

 Es característico de TBC pulmonar crónica, esclerosis pulmonar, atelectasia pulmonar  total, sínfisis pleural y paquipleuritis, actinomicosis y cáncer.

                                           B) Pared torácica

Piel:

 Puedo observar la coloración, presencia de fístulas y cicatrices y lesiones primarias.  TCS:

                                           1) Atrofias:

 En ciertos procesos crónicos pulmonares se observa la atrofia del TCS.

             2) Circulación Venosa Colateral:

 Cuando el retorno de sangre al corazón derecho está obstaculizado por algún proceso intratorácico, las venas pulmonares superficiales (que en sujetos sanos, son apenas visibles) se vuelven tortuosas y dilatadas

                                                    3) Edema:

Indica generalmente la existencia de un proceso supurativo dentro de la cavidad torácica (generalmente empiema).

-Ginecomastia

: Raramente por afectaciones pulmonares se observa un aumento en el tamaño de la mama en un hombre.

C) Movimientos Respiratorios:

-Alteraciones del tipo respiratorio:

                                  1) Exageración

: En la mujer, el tipo respiratorio costal superior se exagera cuando la movilidad del diafragma está disminuida o suprimida (aumento de P intraabdominal, parálisis diafragmática). La exageración del tipo abdominal en el hombre ocurre principalmente en afecciones dolorosas de órganos torácicos, como en pleuresías, fracturas costales y neuralgia intercostal

1) Respiración acelerada (taquipnea):

 Es uno de los principales signos de disnea. Se produce en diversos procesos del aparato respiratorio, en insuficiencia cardíaca, fiebre, anemia, algunas intoxicaciones exógenas y afecciones del SN (encefalitis, HT craneal e histeria).

2) Respiración lenta (bradipnea):

Puede ocurrir en estados de colapso, coma urémico y diabético, HT endocraneal y en la agonía.

-Alteraciones en la amplitud:

1) Respiración superficial

: disminuye la amplitud. En general se acompaña de taquipnea y se presenta en procesos dolorosos torácicos.

2) Respiración profunda:

 Aumenta la amplitud. En general se acompaña de bradipnea. La respiración profunda más típica se conoce como Respiración de Kussmaul (inspiración profunda y ruidosa, seguida de una pausa, a la que sucede una espiración breve y quejumbrosa). Esta respiración es típica en estados de Acidosis (principalmente en coma diabético).

-Retracciones torácicas inspiratorias. Tiraje:

Cuando existe un obstáculo que se opone a la penetración de aire y por lo tanto el pulmón no puede expandirse libremente, se produce una depresión de partes blandas (hueco epigástrico, espacios intercostales, fosa supraesternal y fosas supra e infraclaviculares) durante la inspiración, por efecto de la presión atmosférica ejercida sobre la superficie externa del tórax.

1) Bilaterales:

 si el obstáculo asienta por encima de la bifurcación traqueal (crup diftérico, tumores de laringe, compresiones de la tráquea, cuerpos extraños, etc.), la retracción inspiratoria será bilateral. A este fenómeno se lo denomina tiraje. Las retracciones bilaterales también pueden ocurrir en  las estenosis generalizadas de pequeños bronquios y en lesiones difusas del parénquima pulmonar (asma bronquial, bronquitis capilar, bronconeumonía, TBC miliar).

2) Unilaterales

 Se producen cuando existe una estenosis en el bronquio principal del pulmón correspondiente (puede ser producida por tumores, cuerpos extraños, exudados bronquiales, etc.).

3) Localizadas:

 Consecuencia de causas puramente locales como la obliteración de los pequeños bronquios o las condensaciones pulmonares.