PALPACIÓN:
Objetivo:
Verificar y completar los hallazgos de la inspección y examinar la
sensibilidad y resistencias torácicas y de las vibraciones o estremecimientos
torácicos.
Técnica general:
Paciente preferentemente sentado o
de pie, tórax descubierto, musculatura relajada y manos del examinador a
adecuada temperatura.
Qué puedo evaluarla) Partes blandas
-Atrofia de la piel y tejido celular subcutáneo.
Se puede ver precozmente en procesos pulmonares. Se evalúa tomando entre
el pulgar y el índice un pliegue de la piel en regiones simétricas.
-Edema.
Se encuentra generalmente en caso de compresión de gruesos troncos
venosos.
-Enfisema subcutáneo.
La palpación suave con el pulpejo de los dedos da una sensación de
crepitación como si se rompieran pequeños alvéolos de paredes secas y friables
llenos de aire. El enfisema subcutáneo indica la presencia de gas en el TCS y
se observa en caso de neumotórax, enfisema mediastínico espontáneo (Síndrome de
Hamman) o en el enfisema secundario a traumatismos, perforaciones de la
tráquea, bronquios y esófago.
-Ganglios.
Las tumefacciones ganglionares, especialmente supraclaviculares y
axilares, pueden encontrarse en linfomas y también en la evolución del
carcinoma bronco pulmonar. En otras neoplasias viscerales, especialmente en
el carcinoma gástrico, suele encontrarse
un ganglio
Único, duro e indoloro, y a veces un grupo ganglionar situado en la
región supraclavicular izquierda, detrás de un ángulo formado por la clavícula
y el haz clavicular del esternocleidomastoideo (ganglio de Troisier). En el
carcinoma de mama puede ocurrir lo mismo, en la región axilar.
-Contracturas y atrofias musculares
Se palpan con el pulpejo de los dedos las masas musculares y se evalúa la
resistencia opuesta al dedo. Son acentuadas en casos de inflamación aguda. En
las pleuresías puede observarse el signo de Ramona, que consiste en la
contractura de los músculos de los canales vertebrales. En tumores malignos,
las contracturas son muy acentuadas y a veces extensas.Después de un período
prolongado de contractura, suceden la hipotonía y la atrofia.
B) Sensibilidad Torácica
Se evalúa con la palpación, en condiciones normales, la palpación del
tórax no despierta dolor.
C) Resistencia torácicas
El tórax normal presenta cierto grado de resistencia a la depresión
manual variable con la edad (el tórax de los niños es más depréciale que el de
los ancianos).Para apreciar la resistencia torácica se comprimen las diferentes
porciones del tórax con ambas manos.
El aumento bilateral de la resistencia es muy acentuado en caso de
enfisema pulmonar y de raquitismo después de la curación. El aumento unilateral
de la resistencia se encuentra a menudo en los derrames pleurales abundantes,
grandes tumores y condensaciones extensas del pulmón.La disminución de la resistencia
se produce sólo en procesos de la caja torácica: raquitismo y osteomalacia.
D) Expansión torácica.
Se investiga en los vértices, bases y en regiones infraclaviculares. Se
realiza la maniobra de aproximación y alejamiento de los pulgares.
-Alteraciones de la expansión torácica:
1) Bilaterales
: El aumento se produce e casos en que el tipo respiratorio se haga
puramente costal por causa de procesos abdominales que dificultan los
movimientos del diafragma. La causa más frecuente de disminución bilateral es
el enfisema pulmonar (también puede observarse en las lesiones pleuropulmonares
como esclerodermia y en procesos dolorosos torácicos).
2) Unilaterales:
La disminución de la expansión de un lado del tórax se observa en
lesiones pleuropulmonares unilaterales agudas o crónicas extendidas (TBC,
esclerosis pulmonar, tumores, neumonías, atelectasia pulmonar y colecciones
líquidas o gaseosas de la pleura).
3) Localizadas:
La disminución de la expansión torácica, limitada a una región del tórax,
se produce en procesos pleuropulmonares localizados. Los derrames no muy
abundantes que ocupan la parte declive de la cavidad pleural, reducen la expansión
de la parte baja del tórax.
E)
Vibraciones torácicas.
La técnica se realiza aplicando la mano sobre el tórax mientras el
paciente pronuncia en voz alta “treinta y tres” para obtener variaciones de
gran amplitud. La palpación se efectúa colocando suavemente la palma de la mano
sin presionar, explorando de arriba hacia abajo, las superficies posterior,
anterior y lateral sucesivamente y comparando las regiones simétricas.
-Vibraciones
normales:
La intensidad de las vibraciones vocales está en relación directa con la
intensidad y en relación inversa con la tonalidad de la voz. Las vibraciones
son ligeramente más fuertes en el lado derecho, debido al mayor calibre del
bronquio derecha (se manifiesta más en el vértice).Las vibraciones vocales son
más intensas en la región anterior, principalmente en la región infraclavicular
(sobre todo a la derecha). Sobre la clavícula la intensidad es menor que en la
región supraclavicular. En la región mamaria, la intensidad es algo menor que
en la infraclavicular y decrece paulatinamente hacia abajo para desaparecer por
completo más allá del borde pulmonar. En la región en que la pared torácica
contacta con el corazón, desaparecen por completo. En el esternón las
vibraciones son más pronunciadas en el cuerpo que en manubrio y apéndice.Por
detrás (la intensidad de las vibraciones en menor que por delante), la mayor
intensidad se encuentra la región escapulovetebral, por la proximidad de la
tráquea y de los gruesos bronquios y es menor en las regiones supraescapulares
e Infra escapulares, y alcanza su menor intensidad en la escápula.En las
regiones laterales, la intensidad de las vibraciones decrece de arriba hacia
abajo.
-Vibraciones patológicas:
1) Aumento
Las vibraciones aumentan en
estados de condensación pulmonar debido a que el tejido compacto en un medio
muy favorable para la conducción de las vibraciones (la zona condensada debe
ser voluminosa y debe estar libre la luz bronquial). Las vibraciones exageradas
aparecen también en caso de cavidades pulmonares (voluminosas, periféricas y en
comunicación con un bronquio)
2) Disminución:
Depende de la deficiencia del
órgano emisor o del órgano trasmisor. En el primer caso, un ejemplo común es la
afonía o la disfonía. En el segundo caso, el obstáculo a la propagación de las
vibraciones puede radicar en los tubos aéreos (laringe, tráquea o bronquios),
en el pulmón (enfisema pulmonar, cavidades pulmonares no rodeadas de
condensación y quistes próximos a la pleura), entre en pulmón y la pared
(engrosamiento de la pleura, hidrotórax, hemotóra o una colección gaseosa) o en
la pared (obesidad exagerada, anasarca y enfisema subcutáneo).
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