Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se
buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando
existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer
caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas.
Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El
examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos
van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen
en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se
identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que
se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides
o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la
molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos
manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido
formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin
perder información necesaria para el diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
* localización
* tamaño
* forma
* consistencia
* si es sensible a la palpación
* si tiene latido
* si se desplaza al palparla o
con la respiración
* si forma parte de una víscera
Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué
corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia?
¿un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si
forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda
a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar
mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o
menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:
* apendicitis: lateral al punto
medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior
* colecistitis aguda: bajo el
reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto abdominal
* diverticulitis: duele en el
cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia
se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación
de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada o
difusa, según el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es
capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir
el abdomen desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un
signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de
presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso
dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que al
ejercerla.
Examen de las vísceras abdominales:
Hígado:
El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho,
pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
* su límite superior
* el borde inferior
la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el
borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)
Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente
mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los
pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de
sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa
contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo
espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea
medio clavicular.
Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la
palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro
del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas
personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección
al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano
en dirección al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos
cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr
sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó
suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de
precisar otras características:
* cuántos centímetros se
proyecta por debajo del reborde costal
* qué consistencia tiene el
hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los hígados cirróticos son más
duros)
* cómo es el borde (lo normal
es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)
* en el caso de hígados que se
proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas,
podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que
sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo
irregular o nodular)
* crecimiento lóbulo izquierdo
hacia el epigastrio
* Es frecuente que el borde inferior
del hígado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando
la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de consistencia blanda
pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas
características cambian, por ejemplo:
* en la cirrosis hepática el
borde es más cortante y la consistencia es más dura
* si fuera un hígado tumoral,
se podría encontrar grande, firme y nodular.
* si se trata de un paciente
con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y
podría ser algo sensible a la palpación
* en cuadros de hepatitis aguda
muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la
palpación.
* una variante anatómica que se
considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del lóbulo
derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.
Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la
diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se expresa en
centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores
estarían reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a esta
medición es tener presente que si el límite superior se determinó estando el
paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración,
artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama
(colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación
(signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio
lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón
vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites
difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de
la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto
cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera”
(hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una
obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier):
estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.
Examen del bazo:
El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se
encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la
línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente
que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los
dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende).
Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es
posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En
distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal
(que determina una congestión venosa), tumores (Ej.: linfoma, leucemia mieloide
crónica), infecciones (Ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea),
hemólisis crónicas, etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la
percusión del “área esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un
poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza una
matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que
el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es más
confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a
poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su
pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida
comoposición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta
“enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la
percusión del “área esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un
poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza una
matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que
el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es más
confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a
poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su
pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida
comoposición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta
“enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda.
Examen de los riñones.
Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo).
Se examinan mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en
personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo
y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones
queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se
pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal,
etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo
la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos
manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo
inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado
que se ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar
cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano
superior. Este signo es bastante propio de los riñones.
Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión;
rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente
sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares.
Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena
dolor.
Palpación de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy
dilatada. Lo que es más frecuente es sentir un latido en la región del
epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su
diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las
dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más
importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la
posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo,
conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de
la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son
las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel.
Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías
de esta región.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
* hernias inguinales indirectas
(porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal
inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
* hernias inguinales directas
(porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son más
frecuentes en personas mayores.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya
que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
* en decúbito lateral,
habitualmente sobre el lado izquierdo:
_con la extremidad de más
abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims)
_con ambas piernas flectadas
a nivel de las caderas y rodillas
* estando el paciente en
decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas
* estando el paciente boca
abajo:
_de pie, inclinado hacia
delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posición genupectoral
(apoyándose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del
paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y
alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de
fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que
puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides
internos.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y
lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes
de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal.
Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se
aprecia el tono del esfínter anal (presión que ejerce sobre el dígito). Si el
examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en
ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. La
presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el
examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada
y dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus
paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior,
se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero. Es importante
fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las paredes
de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis
aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un
diámetro de unos 3 a
4 cm. Se
distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la región
más alta. Es frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la
próstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma
prostático. Cuando se palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar
en la posibilidad de un cáncer de la próstata.
El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el
examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente
esté sangrando:
* se aprecia sangre fresca,
roja, si el sangramiento es bajo
* la deposición es de color
negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
* a veces, aunque la deposición
aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de sangre
oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa
finalidad, se pone un poco de deposición sobre la que se agrega un reactivo
químico y si existe sangre se produce un cambio de color.
